어깨가 아프고 팔이 잘 안 올라갈 때, 극상근 파열은 초음파로 어떻게 확인할까요

팔을 들 때 아프거나 밤에 누우면 어깨가 쑤신다는 이유로 내원하시는 분들이 많습니다. 이런 증상의 원인 중 하나가 극상근 힘줄의 문제입니다.

극상근과 의심 증상

극상근은 어깨뼈 위쪽에서 시작해 견봉 아래를 지나 팔뼈 위쪽 돌기(대결절)에 붙는 회전근개 근육으로, 팔을 옆으로 들어 올리는 동작에 관여합니다. 뼈와 뼈 사이를 지나는 위치라서 문제가 비교적 자주 생깁니다.

• 팔을 옆이나 앞으로 들 때 어깨 앞쪽이나 바깥쪽이 아픈 경우
• 아픈 쪽으로 누우면 통증이 심해지거나 자다가 깨는 경우
• 팔을 들 때 힘이 빠지거나 옷 입기, 머리 빗기가 불편한 경우

다만 같은 증상이 힘줄염, 어깨 충돌, 석회성 건염, 목에서 오는 신경 문제에서도 나타날 수 있어, 증상만으로 파열 여부를 단정하기는 어렵습니다.

정상 극상근은 이렇게 보입니다

검사는 팔을 뒤로 돌린 자세(Crass 자세, 손을 뒷주머니에 넣는 modified Crass 자세)에서 힘줄이 견봉 앞으로 나오게 한 뒤 긴 방향과 짧은 방향으로 살펴봅니다. 정상 힘줄은 둥근 새 부리 모양의 볼록한 윗면, 균일하고 밝은 섬유 무늬, 대결절에 부드럽게 붙는 모습으로 보입니다.

정상 극상근 힘줄. 출처: Yoon YC, 2006 (도판 편집)

단계별 초음파 소견

건증(tendinosis)

염증이라기보다 힘줄이 퇴행성으로 변한 상태이며, 파열의 앞 단계로 봅니다. 힘줄이 두꺼워지고 내부에 경계가 불분명한 어두운 영역이 보이지만, 뚜렷하게 끊어진 결손은 없습니다.

석회성 건염(calcific tendinitis)

힘줄 안에 칼슘이 쌓이는 병변으로, 흡수되는 급성기에는 심한 통증과 야간통이 나타날 수 있습니다. 힘줄이 뼈에 붙는 곳에서 약 1.5~2cm 떨어진 지점에 잘 생기며, 초음파에서는 하얗게 보이는 밝은 병변으로 관찰됩니다. 석회의 성상에 따라 솜털처럼 흐릿하거나, 경계가 분명하면서 뒤쪽에 그림자가 생기거나, 에코가 강해 아래 구조가 가려지기도 합니다.

부분 파열(partial-thickness tear)

힘줄 일부만 찢어진 상태로, 위치에 따라 관절면, 점액낭면, 힘줄 내부로 나뉩니다. 참고한 논문에서는 부분 파열의 약 90%가 관절면 파열이라고 설명합니다. 초음파에서는 경계가 비교적 분명한 어두운 결손이 보이고, 힘줄 윗면의 볼록한 윤곽이 깨지거나 얇아지기도 합니다. 건증과 부분 파열은 영상이 비슷해 보일 수 있어 두 방향에서 확인하는 것이 중요합니다.

A. 점액낭면에 접하는 저에코 결손(★). B. 관절면까지 닿는 선 모양의 결손(화살표). 출처: Yoon YC, 2006 (도판 편집)

전층 파열(full-thickness tear)

힘줄 전체 두께가 끊어져 관절과 점액낭이 통하게 된 상태입니다. 초음파에서는 다음 소견을 확인합니다.

• 힘줄 소실: 힘줄이 있어야 할 자리에 액체가 차 까맣게 보이거나, 힘줄이 거의 보이지 않습니다.
• 삼각근 함몰: 힘줄이 빠진 빈 공간으로 위쪽 지방층과 삼각근이 내려앉아 보입니다.
• 벌거벗은 결절 징후: 힘줄이 덮고 있어야 할 대결절 표면이 그대로 드러납니다.
• 연골 경계 징후: 팔뼈 머리 위 연골 표면과 뼈 표면이 두 줄의 밝은 선으로 보입니다. 부분 파열이나 건염에서도 보일 수 있어 단독으로 판단하지는 않습니다.

전층 파열의 주요 징후. 출처: Yoon YC, 2006 (도판 편집)

참고한 논문은 전층 파열에 대한 초음파의 민감도와 특이도가 높고 전체 정확도가 96%라고 정리하고 있습니다.

초음파로 볼 때 주의할 점

힘줄을 비스듬히 비추면 정상 힘줄도 어둡게 보이는 이방성 현상이 있어 파열로 잘못 읽을 수 있습니다. 탐촉자를 힘줄과 수직으로 맞춰 다시 확인해야 하고, 그래서 검사하는 사람의 숙련도가 결과에 영향을 줍니다. 또 영상에서 파열이 보여도 그것이 지금 느끼는 통증의 원인이라고 단정할 수는 없습니다.

회전근개 파열 진단 정확도를 비교한 메타분석에서 초음파와 MRI는 통계적으로 유의한 차이가 없었고, 관절 조영 MRI가 상대적으로 더 정확했습니다. 다만 파열의 크기와 힘줄이 당겨진 정도, 근육의 지방 변성, 관절 안쪽 구조까지 확인해야 할 때는 MRI가 필요할 수 있습니다.

성남태평한의원에서는

어깨 통증의 원인은 단순한 근육통이 아니라 힘줄의 변성, 석회, 부분 파열, 전층 파열처럼 서로 다른 단계의 문제일 수 있습니다. 증상만으로 원인을 단정하지 않고, 문진과 신체검사를 먼저 한 뒤 필요한 경우 초음파로 극상근을 비롯한 어깨 주변 구조를 직접 확인합니다. 큰 파열이 의심되거나 MRI 등 추가 검사가 필요하다고 판단되면 해당 검사가 가능한 기관을 안내해 드립니다.

※ 이 글은 의학 정보 제공을 위한 것으로, 개인의 상태에 따라 진단과 진료 방향은 달라질 수 있습니다.

참고 논문 Yoon YC. Ultrasonography of the Rotator Cuff. J Korean Soc Ultrasound Med. 2006;25(3):109–125. (이 글의 영상과 도식은 이 논문의 도판을 편집·재구성한 것입니다.)

de Jesus JO, Parker L, Frangos AJ, Nazarian LN. Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 2009;192(6):1701–1707. DOI: 10.2214/AJR.08.1241